Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι μικροί ενδοκρινείς αδένες, συνήθως 4 στον αριθμό (δύο άνω και δύο κάτω), που εντοπίζονται στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα. Αν και το όνομα τους δείχνει να έχουν παρόμοια λειτουργία με το θυρεοειδή αδένα, εντούτοις αυτό προκύπτει από την ανατομική τους θέσης (παρα- θυρεοειδής: «παρά» (δηλαδή δίπλα) του «θυρεοειδούς» αδένα). Ο βασικός τους ρόλος είναι η παραγωγή μια ορμόνης που ονομάζεται παραθορμόνη και η οποία παίζει το σημαντικότερο ρόλο στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου στο σώμα και στη διατήρηση της μεταβολικής ισορροπίας. Το ασβέστιο είναι ένα πολύ σημαντικό ιόν για τον οργανισμό καθώς ρυθμίζει και συμμετέχει σε πληθώρα μεταβολικών διαδικασιών απαραίτητων για τη διατήρηση του οργανισμού. Η πιο συχνή πάθηση που απαιτεί χειρουργική παρέμβαση είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.
Αιτίες
Ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια διαταραχή κατά την οποία οι παραθυρεοειδείς αδένες παράγουν υπερβολική ποσότητα παραθορμόνης. Αυτό έχει ως συνέπεια την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία).
Στην περίπτωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, το πρόβλημα εντοπίζεται απευθείας στους ίδιους τους αδένες. Οι πιο συχνοί λόγοι εμφάνισής του περιλαμβάνουν:
Αδένωμα σε έναν παραθυρεοειδή (περίπου 80% των περιπτώσεων),
Πολλαπλά αδενώματα (5-10%),
Γενικευμένη υπερπλασία και των τεσσάρων αδένων (~5%),
Κακοήθεια (καρκίνος) του παραθυρεοειδούς (1%).
Συμπτώματα
Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να εκδηλωθεί με μια ευρεία γκάμα συμπτωμάτων, τα οποία συχνά είναι ασαφή και αυτό τον κάνει να μοιάζει ως μια «ασυμπτωματική» πάθηση στα πρώιμα στάδια του, ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις εμφανίζονται τα συμπτώματα του «κλασικού» υπερπαραθυρεοειδισμού. Έτσι, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν κόπωση, μυϊκή αδυναμία, δυσκολία συγκέντρωσης, καταθλιπτική διάθεση ή ευερεθιστότητα, ενώ συχνά παρατηρούνται και άτυποι πόνοι στην κοιλιά. Εξαιτίας της ποικιλομορφίας των συμπτωμάτων, η διάγνωση καθυστερεί πολλές φορές, γι’ αυτό και η σωστή κλινική αξιολόγηση είναι κρίσιμη.
Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι είναι πλέον επιβεβαιωμένο από την διεθνή βιβλιογραφία πως η ποιότητα ζωής των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι σημαντικά βεβαρυμμένη. Δηλαδή, οι ασθενείς αυτοί έχουν μια αρνητικά επηρεασμένη καθημερινότητα, που αν και είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ακριβώς τι είναι αυτό που φταίει και τους κάνει να νιώθουν άσχημα, εντούτοις η συνολική αίσθηση είναι ότι κάτι δεν πάει καλά. Με το ζήτημα αυτό έχω ασχοληθεί εκτενώς κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της διδακτορικής μου διατριβής με τίτλο: «Η επίδραση της παραθυρεοειδεκτομής στην ποιότητα ζωής ασθενών που πάσχουν από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό λόγω μονήρους αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα», Θεσσαλονίκη, 2022, όπου απέδειξα πως η ποιότητα ζωής των ασθενών βελτιώνεται σημαντικά προς το καλύτερο, όταν το αίτιο του υπερπαραθυρεοειδισμού, που πιο συχνά είναι το αδένωμα του παραθυρεοειδή αδένα, διορθωθεί με χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντα αδένα. Τα αποτελέσματα της διδακτορικής μου διατριβής, για τα οποία έχω λάβει βραβείο κατά τη διάρκεια του 15ου Πανελλήνιου Συνέδριου Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων, υπήρξαν πρωτοποριακά τον καιρό της δημοσίευσης τους, έχουν δημοσιευτεί στην Αγγλική γλώσσα σε έγκριτα διεθνή ιατρικά περιοδικά με μεγάλη απήχηση και αυτή τη στιγμή βρίσκονται σε απόλυτη ταύτιση με τα σύγχρονα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, με αποτέλεσμα να γίνεται λόγος στα διεθνή συνέδρια χειρουργικής ενδοκρινών αδένων για την αναγκαιότητα να αποτελέσει ένδειξη για χειρουργείο η επηρεασμένη ποιότητα ζωής των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, ακόμη και αν δεν υπάρχουν άλλα συμπτώματα.
Σε προχωρημένες περιπτώσεις όπου πλέον ο υπερπαραθυρεοειδισμός εμφανίζεται πλέον με την «κλασική» του μορφή, τότε τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κατά βάση συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα, κυρίως με τη μορφή νεφρολιθίασης (πέτρες στα νεφρά) ή χειρότερα νεφρασβέστωσης και από το μυοσκελετικό σύστημα όπως μείωση οστικής πυκνότητας και οστεοπόρωση, παθολογικά αυτόματα κατάγματα και φαιοί όγκοι. Επιπλέον, μπορεί να ανακύψουν γαστρεντερικά ενοχλήματα όπως ναυτία, δυσπεψία ή έλκη, καρδιαγγειακές διαταραχές, όπως υπέρταση, αρρυθμίες, επασβέστωση καρδιακών βαλβίδων καθώς και διαταραχές στον ύπνο ή σοβαρές ψυχικές διαταραχές.
Διάγνωση
Η διερεύνησης και η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού βασίζεται κυρίως σε εργαστηριακές εξετάσεις και επιβεβαιώνεται με απεικονιστικά μέσα. Το χαρακτηριστικό εύρημα είναι η αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία) σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης. Παράλληλα, συχνά διαπιστώνεται χαμηλό επίπεδο φωσφόρου, καθώς και αυξημένη απέκκριση ασβεστίου στα ούρα. Για την εντόπιση του υπεύθυνου παραθυρεοειδούς αδένα, χρησιμοποιούνται απεικονιστικές μέθοδοι όπως το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο (99mTc-sestamibi), ο τραχηλικός υπέρηχος, ή ακόμα και αξονική ή μαγνητική τομογραφία σε πιο σύνθετες περιπτώσεις. Ο συνδυασμός των βιοχημικών και απεικονιστικών ευρημάτων επιτρέπει τη σωστή διάγνωση και τον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης.
Θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού αποσκοπεί στην αφαίρεση του αδένα ή των αδένων που παρουσιάζουν υπερλειτουργία. Το χειρουργείο αυτό ονομάζεται παραθυρεοειδεκτομή και πρόκειται για επέμβαση που συνήθως προσφέρει οριστική λύση στο πρόβλημα, με τα επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου να επανέρχονται στα φυσιολογικά άμεσα, μέσα στο πρώτο 24ωρο μετά την επέμβαση. Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν γρήγορα και παρατηρούν σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα.
Η παραθυρεοειδεκτομή εκτελείται σε οργανωμένες νοσηλευτικές μονάδες, στο πλαίσιο της νοσηλείας μίας ημέρας. Η επιλογή αυτή εξασφαλίζει ολοκληρωμένη φροντίδα σε όλα τα στάδια — από την προεγχειρητική προετοιμασία μέχρι τη μετεγχειρητική αποκατάσταση του ασθενούς. Ο τύπος αναισθησίας εξαρτάται από την γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς και συνήθως είναι γενική αναισθησία, όπου ο ασθενείς κοιμάται βαθιά και δεν αισθάνεται κανένα ερέθισμα ή πόνο. Σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις περιορισμένης νόσου (π.χ. μονήρες αδένωμα), μπορεί να επιλεγεί τοπική αναισθησία ή ένας συνδυασμός μέθης και τοπικού αναισθητικού, εάν η γενική κατάσταση του ασθενούς το επιβάλλει.
Ο ασθενής προσέρχεται νηστικός στην κλινική την ημέρα της επέμβασης και, μετά την εισαγωγή του, προετοιμάζεται για το χειρουργείο. Η διαδικασία διαρκεί περίπου μία ώρα. Μετά την ολοκλήρωσή της, οδηγείται στον θάλαμο ανάρρωσης και συνήθως παίρνει εξιτήριο την επόμενη ημέρα, αφού βγουν τα αποτελέσματα των απαιτούμενων εξετάσεων αίματος, με οδηγίες και την απαραίτητη φαρμακευτική αγωγή. Μέσα σε λίγες ημέρες μπορεί να επιστρέψει στην καθημερινότητά του, ενώ η πρώτη μετεγχειρητική επανεξέταση γίνεται την τέταρτη ημέρα μετά την επέμβαση.
Χειρουργική προσέγγιση
Η χειρουργική προσέγγιση εξαρτάται από την αιτία του υπερπαραθυρεοειδισμού:
Σε περιπτώσεις μονήρους αδενώματος, πραγματοποιείται στοχευμένη εκτομή του πάσχοντος αδένα.
Σε υπερπλασία παραθυρεοειδών, αφαιρούνται τρεις και μισοί αδένες, ενώ ο τέταρτος είτε σημαίνεται με clip και διατηρείται επιτόπου, είτε μεταμοσχεύεται στο αντιβράχιο.
Αν πρόκειται για καρκίνο παραθυρεοειδούς, τότε η χειρουργική πράξη περιλαμβάνει ευρεία εκτομή μαζί με τον αντίστοιχο λοβό του θυρεοειδούς και περιορισμένο λεμφαδενικό καθαρισμό.
Η επιτυχία του χειρουργείου αξιολογείται βάσει των επιπέδων παραθορμόνης (PTH) μετά την εκτομή. Δύο διεθνώς αποδεκτά κριτήρια είναι:
Κριτήρια της Βιέννης: Μείωση της PTH κατά >50% από την αρχική τιμή (πριν την τομή στο δέρμα), 10 λεπτά μετά την αφαίρεση του αδενώματος.
Κριτήρια του Μαϊάμι: Πτώση >50% από την υψηλότερη τιμή PTH (πριν την τομή του δέρματος ή της εκτομής του πάσχοντος αδένα) 10 λεπτά μετά την εκτομή.
Η χρήση διεγχειρητικής PTH (ioPTH) είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της επιτυχίας και την αποφυγή περιττών επανεπεμβάσεων.
Εργαλεία που ενισχύουν την επιτυχία της επέμβασης
Για τη βελτίωση της ακρίβειας και της αποτελεσματικότητας, είναι σημαντικό να διατίθενται:
Γρήγορη ιστολογική εξέταση (ταχεία βιοψία),
Διεγχειρητική μέτρηση PTH (ioPTH),
Διεγχειρητικός υπέρηχος ή σπινθηρογράφημα για εντόπιση των παραθυρεοειδών,
Φλουοραγγειογραφία με πράσινο της ινδοκυανίνης (ICG), που συμβάλλει στον εντοπισμό και την αξιολόγηση της αιμάτωσης των αδένων.
Επιπλοκές της παραθυρεοειδεκτομής
Η παραθυρεοειδεκτομή είναι γενικά μια ασφαλής και αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, όπως με κάθε χειρουργική πράξη, ενδέχεται να παρουσιαστούν επιπλοκές. Οι πιο συχνές περιλαμβάνουν την παροδική ή μόνιμη υπασβεστιαιμία, λόγω μείωσης της παραθορμόνης μετά την αφαίρεση των αδένων ή λόγω αυξημένου ρυθμού μετακίνησης του ασβεστίου στα οστά (Hungry Bone Syndrome) που μπορεί να προκαλέσει μούδιασμα, μυϊκές κράμπες, σπασμούς ή αρρυθμίες στην καρδιά. Επίσης, μπορεί να προκύψει τραυματισμός του λαρυγγικού νεύρου, που ενδέχεται να οδηγήσει σε βραχνάδα ή μεταβολή της φωνής, συνήθως προσωρινή. Άλλες πιο σπάνιες επιπλοκές είναι η αιμορραγία με σχηματισμό αιματώματος στον τράχηλο και η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος. Επίσης, να σημειωθεί ότι το χειρουργείο της παραθυρεοειδεκτομής αν και γενικά θεωρείται σύντομο, σε κάποιες περιπτώσεις, όπου η ανεύρεσή του πάσχοντος αδένα είναι δυσχερής, η διάρκεια του μπορεί να παραταθεί σημαντικά, μέχρι και πολλές ώρες. Η σωστή χειρουργική τεχνική, η εμπειρία της ιατρικής ομάδας και η μετεγχειρητική παρακολούθηση μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο αυτών των επιπλοκών.